OvV rapport - Divinylbenzeen HP emissie, LBC Tank Terminal BV, Botlek, 27 oktober 2007

Bij LBC Rotterdam B.V. te Rotterdam is op 27 en 28 oktober 2007, doordat een tankcontainer met Divinylbenzeen HP (DVB HP) is aangezien voor een tankcontainer met Di-isopropanolamine (DIPA), de tankcontainer opgewarmd. Dit heeft geleid tot een polymerisatie van divinylbenzeen in de tankcontainer. Als gevolg van de polymerisatie heeft zich een explosie voorgedaan en is er brand ontstaan. Er zijn geen slachtoffers van de explosie en brand. Vier personen in een boot in de haven zijn onwel geworden toen zij in contact kwamen met de damp/rookwolk. Zij zijn voor behandeling naar het ziekenhuis gegaan. De vrijgekomen damp/rookwolk was in de wijde omgeving zichtbaar en de wolk is met de wind in noordelijke richting afgedreven. Bij de meldkamer van DCMR zijn 104 klachten gemeld. De melders hadden last van stank, van hun luchtwegen, van branderige ogen of waren ongerust. De meeste klachten waren afkomstig van mensen uit Vlaardingen, maar er waren ook klachten vanuit verder gelegen plaatsen (o.a. Den Haag). Scheepvaartverkeer op de Nieuwe Maas en de Nieuwe waterweg en autoverkeer op de Oude Maasweg waren tijdelijk gestremd.

Duiding score:

Duiding:

Verkort onderzoeksrapport met lessen over: - De directe oorzaak van de tankcontainerbrand is het opwarmen van de tankcontainer met DVB HP terwijl aangenomen werd dat er een andere stof (DIPA) in de tankcontainer zat. Dit kwam door het invullen van een verkeerde productnaam bij de tankcontainer in het planningsysteem. Dit werd overgenomen in het wachtboek, dat als uitgangspunt wordt gebruikt voor verdere behandeling van de tankcontainer. Tijdens het hele opwarmproces waren er geen controles van de inhoud. Bij het meten van de temperatuur met een meetpistool via het mangat is het verschil tussen DVB HP en DIPA niet opgemerkt. Verder was bij binnenkomst van de tankcontainer het productlabel is verwijderd.

Doelgroep(en):

• HSE managers
• Site managers
• Strategisch leiderschap
• Toezichthouders

Risicothema:

• Monitoring and Learning - Leren van Incidenten